本文
委任状
申請書
申請書の概要
各種健（検）診の無料券交付・再交付、特定健診受診券交付・再交付及び健康診査受診券再交付の申請等に際し、同一世帯以外の方が代理申請する場合は、委任状の提出が必要となります。
※この様式によらず、任意の様式を使用することもできます。
※この様式によらず、任意の様式を使用することもできます。
サイズ
A4判
記載要領・記載例
記入日、委任者・代理人欄及び委任事項欄にご記入ください。
受付窓口
高槻市 健康福祉部 保健所 健康づくり推進課
住所：〒569-0052 高槻市城東町5-1 保健センター1階
住所：〒569-0052 高槻市城東町5-1 保健センター1階
手数料等
無料
