要介護認定等の資料提供に係る申出書

ページID：125520 更新日：2024年7月10日更新印刷ページ表示

申請書名

内容

要介護認定等の資料提供は、居宅サービス計画等の作成及び特別養護老人ホームの申し込みを目的としたものに限定しています。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

記載要領

申出者、被保険者、資料の欄は基本的にすべて記入してください。

＜居宅サービス計画等作成目的の場合の注意点＞

誓約事項を確認し、チェックしてください。
提供を必要とする資料（認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）・主治医意見書）にチェックしてください。
提供する資料は直近分のみです。
令和6年5月15日に改訂された介護保険要介護認定・要支援認定申請書（以下「申請書」という。）に本人の同意がある場合は、要介護認定等の資料提供に係る申出書（以下「申出書」という。）への本人署名は必須ではありません。改訂前の申請書に本人署名がある場合には、申出書に本人署名が必要です。申請書の様式が改訂前か後か不明な場合には、申出書に本人署名があるとスムーズに資料提供を行うことができます。
申し出には、申出者の身分確認できるもの（介護支援専門員証、職員証等）の提示が必要です。郵送の場合には、身分確認できるものの写しを添付してください。
資料提供の申し出には、本人との契約関係を確認するため、居宅サービス計画作成依頼届出書等が提出されている必要があります。施設については、契約書の写し等、資料提供を申し出ようとする被保険者が、入所・入居していることが分かる書類の提示が必要です。郵送の場合には、契約書の写し等を添付してください。
転出された方については、居宅サービス計画作成依頼届出書等の確認ができないため、事業者名記載の被保険者証の写しや契約書の写し等を添付してください。

＜特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的の場合の注意点＞　

申出者の氏名を記入してください。
提供する資料は、認定調査票（基本調査）のみとなります。
被保険者本人以外からの申し出の場合は、同意欄に本人署名が必要です。
窓口での申し出には、申出者の身分確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）の提示が必要です。郵送の場合には、身分確認できるものの写しを添付してください。
成年後見人、保佐人、補助人が窓口で申し出る場合は、登記事項証明書の提示が必要です。郵送の場合には、登記事項証明書の写しを添付してください。