本文
国民健康保険資格確認書交付申請書
申請書名
内容
マイナンバーカードを紛失した、または更新中の時等、マイナ保険証（健康保険証として利用登録を行ったマイナンバーカード）を利用して医療機関での受診ができないときに利用する国民健康保険資格確認書の交付申請に使用します。
申請に必要なものは下の備考欄をご参照ください。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
職員記入欄以外の項目をご記入ください。
「申請理由」の欄には、該当するものにチェックを入れてください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。
国民健康保険資格確認書交付申請書（記載要領） （PDF：185KB）
受付窓口
市役所本館1階9番窓口 国民健康保険課資格賦課チーム
電話：072-674-7075
手数料等
手数料は無料
備考
申請時に必要なもの
- 顔写真つきの本人確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）
- 代理人による申請の場合は委任状（同一世帯の世帯員による申請の場合は不要）
本人確認ができない場合・別世帯の代理人が申請をする場合は、郵送での交付となります。
※同一世帯以外の方が代理で申請する場合は、委任状の提出が必要となります。
送付先
〒569-8501 高槻市桃園町2番1号
高槻市役所 国民健康保険課 資格賦課チーム 行
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