本文
高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書
申請書名
高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書 （PDF：149KB）
内容
新たに高槻市国民健康保険に加入された方や、特定健康診査受診券を紛失・破損された方の交付や再交付の際に使用いたします。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
市記入欄・受診券整理番号以外の項目をご記入ください。
受診券交付・再交付者と同一世帯以外の方が代理申請する場合、委任状が必要です。
記入方法等でご不明な点がありましたら、健康づくり推進課までお問合せください。
受付窓口
保健センター1階 健康づくり推進課
電話番号:072-674-8800
手数料等
無料
備考
申請時に必要なもの
国民健康保険被保険者証
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
