指定（介護予防）福祉用具貸与理由書

1．指定（介護予防）福祉用具貸与の例外的な保険給付について

要支援1、要支援2及び要介護1の方に対する指定（介護予防）福祉用具貸与については、その状態像から見て使用が想定しにくい以下の福祉用具に対しては、原則として保険給付が認められません。

• 車いす
• 車いす付属品
• 特殊寝台
• 特殊寝台付属品
• 床ずれ防止用具
• 体位変換器
• 認知症老人徘徊感知機器
• 移動用リフト（つり具の部分を除く。）
• 自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）※

　※自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）については、要介護2及び要介護3の方に対しても、原則として保険給付が認められません。

ただし、厚生労働大臣が定める告示（以下の表1）に該当する場合は、例外的に保険給付が認められます。

（1）直近の要介護（要支援）認定調査のうち基本調査の結果が、表1の基本調査の結果に該当する場合は、例外的な保険給付の必要性についてサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより、ケアマネジャー等が判断することとなり、市への理由書等の提出は不要です。

　　表1　平成27年厚生労働省告示第94号第31号のイ （PDF：179KB）

（2）（1）で厚生労働大臣が定める告示に該当しなかった場合は、指定居宅介護（介護予防）支援事業者から市へ理由書等をご提出ください。提出いただいた理由書等に基づき、厚生労働大臣が定める告示に該当することを市が確認した場合は、例外的に保険給付が認められます。

2．申請書

• 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 （PDF：176KB）
• 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 （WORD：69KB）

　※A4サイズ2枚（両面印刷可）

3．添付書類

• 要支援1、要支援2は、「介護予防サービス・支援計画表」及び「支援経過」（サービス担当者会議録の部分）の写し
• 要介護1（「自動排泄処理装置」は要介護2及び要介護3も含む）は、「居宅サービス計画」第1表から第4表の写し
• その他必要に応じて、指定する書類

※「介護予防サービス・支援計画表」及び「居宅サービス計画」は、ご本人もしくはご家族等の同意の署名のあるものの写しをご提出ください。計画書とは別の様式で同意書を取得されている場合は、その用紙の写しもご提出ください。

4．提出期限及び指定（介護予防）福祉用具貸与の例外的な保険給付確認期間

　提出期限

• 　原則として指定（介護予防）福祉用具貸与開始前までに理由書等を市へご提出ください。
• 　認定審査が遅れている等やむを得ない事情により、提出期限までに理由書等の提出ができない場合は、貸与開始日の属する月の月末開庁日までに、事前に市へご連絡ください。

　指定（介護予防）福祉用具貸与の例外的な保険給付確認期間

　厚生労働大臣が定める告示に該当することを市が確認した場合には、理由書等の提出を受理した月の初日から、居宅サービス計画または介護予防サービス・支援計画に位置づけられた認定有効期間内を、福祉用具貸与の例外的な保険給付の確認期間とします。

5．理由書等の再提出が必要な場合

• 　一度例外的な保険給付の確認を受けた後も、要介護・要支援認定の更新申請や区分変更申請等により、新たな要介護（要支援）認定有効期間の認定を受けた場合は、改めて理由書等の提出が必要です。
• 　確認期間中に指定居宅介護（介護予防）支援事業者が変更となった場合も、改めて理由書等の提出が必要です。