介護保険住宅改修費支給申請書

申請書名

• 1　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費申請書 （PDF：211KB）
• 2-1　住宅改修が必要な理由書（1）（PDF：95.4KB）
• 2-2　住宅改修が必要な理由書（2）（PDF：40.3KB）
• 3　介護保険住宅改修見積書（参考様式）（PDF：43KB）
• 4　施工箇所平面図（参考様式）（PDF：25.6KB）
• 6　住宅改修にかかる承諾書 （PDF：59KB）
• 7-1　住宅改修費請求書（償還払い用） （PDF：130KB）
• 7-2　住宅改修費請求書（受領委任払い用） （PDF：112KB）
• 住宅改修費支給事前申請取下届（PDF：25.5KB）
• 住宅改修費の代理受領に係る申出書【事業者用】 （PDF：60KB）
• 住宅改修費の代理受領に係る誓約書【事業者用】 （PDF：115KB）
• 住宅改修費関係様式集 （EXCEL：268KB）

ダウンロード書類以外にも、申請に必要な書類がありますのでご注意ください。以下の内容をお読みになった上で必要な書類をダウンロードしてください。

内容

要支援・要介護認定を受けている在宅の方が、日常生活での自立支援のための小規模な住宅改修を行ったとき、支給の対象となる改修の種類に限り、20万円を支給限度基準額として、利用者負担割合に応じた保険給付額（9割、8割または7割）の支給が受けられます。

詳細は、下欄のリンク先をご覧ください。

事前申請時に必要な書類（事前予約・連絡が必要）

1.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

2.住宅改修が必要な理由書（1）・（2）

3.介護保険住宅改修見積書（参考様式）

4.施工箇所平面図
（3　介護保険住宅改修見積書および　4　施工箇所平面図は事業者作成のものでも可）

5.住宅改修着工前の日付入り写真

6.住宅改修にかかる承諾書

工事後の申請時に必要な書類

7.住宅改修費請求書（償還払い用）または住宅改修費請求書（受領委任払い用）

8.住宅改修に要した費用に係る領収書（原本）

9.住宅改修着工後の日付入リ写真

10.事前申請で確認し、返却した書類一式（1から6）

事前申請を取り下げるとき

住宅改修費支給事前申請取下届を提出してください。

住宅改修費用の受領委任払い制度を利用するには（事業者の方へ）

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。以下の書類を事前申請時に提出してください。なお、提出は初回登録時もしくは事業者情報の変更時のみです。

1. 住宅改修費の代理受領に係る申出書
2. 住宅改修費の代理受領に係る誓約書

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

• 1 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費申請書（記載例）（PDF：294KB）
• 2-1　住宅改修が必要な理由書（1）（記載例）（PDF：253.6KB）
• 2-2　住宅改修が必要な理由書（2）（記載例）（PDF：85.5KB）
• 3　介護保険住宅改修見積書（参考様式）（記載例） （PDF：72KB）
• 4　施工箇所平面図（見取り図）（参考様式）（記載例）（PDF：52.1KB）
• 6　住宅改修にかかる承諾書（記載例）（PDF：36.7KB）
• 7-1　住宅改修費請求書（償還払い用）(記載例)（PDF：90.2KB）
• 7-2　住宅改修費請求書（受領委任払い用）（記載例）（PDF：88.4KB）

受付窓口

長寿介護課

電話：072‐674-7167

介護保険住宅改修費の支給

手数料等

手数料は無料

備考

住宅改修費の申請は、必ずケアマネジャ－に相談の上、工事前に申請を行う必要があります。

事前申請は土曜日・日曜日・祝日を除く日の午前中の受付で、予約制です。

なお、郵送で申請する場合は、事前に長寿介護課まご連絡ください。