特定福祉用具購入費支給申請書（事業者向け）

申請書

申請時に必要なもの

1. 特定福祉用具購入費支給申請書
2. 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用または償還払い用）
3. 特定福祉用具購入に要した領収書（原本）
4. 特定福祉用具であることがわかる書類(パンフレット等のコピー)

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （EXCEL：29KB）
• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （PDF：171KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用） （EXCEL：17KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用） （PDF：103KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用） （EXCEL：18KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用） （PDF：107KB）

すべてA4サイズで印刷してください。

記入例

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書（記入例） （PDF：219KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用）記入例 （PDF：143KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用）記入例 （PDF：150KB）

申請にあたっての添付書類

郵送での提出の場合

• 返信用封筒

受領委任払い制度を利用する場合

事前に下記書類を市へ提出してください。申請時に同時提出でも構いません。

• 3　代理受領に係る申出書兼誓約書【事業者用】 （EXCEL：18KB）
• 3　代理受領に係る申出書兼誓約書【事業者用】 （PDF：81KB）

償還払いを利用かつ利用者本人以外の口座に振込を希望される場合

• 4　介護保険給付費償還払口座振込依頼書 （EXCEL：17KB）
• 4　介護保険給付費償還払口座振込依頼書 （PDF：53KB）

償還払いを利用かつ利用者本人がお亡くなりになっている場合

• 誓約書 （EXCEL：15KB）
• 誓約書 （PDF：45KB）

重複購入の場合

• ​重複購入理由書
• 破損した福祉用具の現物写真

破損を理由とする重複購入は、写真がなければ原則申請受付ができません。

身体の状態変化が理由であれば、写真は不要です。

特注の用具（浴室用すのこ等）を購入する場合 

• 見積書
• 平面図
• 現物の写真（すのこの場合は設置前後の写真が必要）
• オーダー品でなければならない理由を明記した書類（販売証明書との兼用可）

スロープを購入する場合

• 平面図

備考

申請書理由欄について

利用者本人に持病・既往歴があれば、記入してください。

居宅（介護予防）サービス計画書もしくは、福祉用具サービス計画書を添付することにより、福祉用具を必要とすることが認められるときは、理由欄の記載は不要です。

購入した福祉用具に付属機能が付いている場合は、その福祉用具が必要な理由のみではなく、付属機能が付いているものを選定された理由についてもご記入ください。

例）ポータブルトイレ：ひじ掛け跳ね上げ、ウォシュレット、脱臭、暖房、ソフト便座　等

注意点

領収書は、領収日・利用者名（フルネーム）に加え、総額と負担割合の記載があることもご確認ください。