本文
（国民健康保険）資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証再交付申請書
申請書名
（国民健康保険） 資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証 再交付申請書 （PDF：177KB）
内容
国民健康保険資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証が紛失・盗難・破損などで、再交付が必要となったときに使用します。
または令和6年12月1日以前に交付された国民健康保険被保険者証が紛失・盗難・破損などにより、資格確認書・資格情報のお知らせの交付が必要となったときに使用します。
申請に必要なものは下の備考欄をご参照ください。
マイナ保険証（健康保険証としての利用登録を行ったマイナンバーカード）をお持ちの方でマイナンバーカードを紛失した、または更新中の時等、マイナ保険証を利用して医療機関での受診ができない場合等で資格確認書が必要な場合は、次のリンクをクリックしてください。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
処理欄以外の項目をご記入ください。
「申請理由」の欄には、該当するものにチェックを入れてください。
「再交付・交付を受ける被保険者」の欄には、再交付・交付が必要な方の氏名を記入してください。
申請者の住所、氏名、電話番号の欄は、世帯主の方について記入してください。
代理人による申請の場合は代理人の住所、氏名、電話番号を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。
（国民健康保険） 資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証 再交付申請書 （PDF：220KB）
受付窓口
市役所本館1階9番窓口 国民健康保険課資格賦課チーム
電話：072-674-7075
手数料等
手数料は無料
備考
申請時に必要なもの
- 顔写真つきの本人確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）
- 代理人による申請の場合は委任状（同一世帯の世帯員による申請の場合は不要）
本人確認ができない場合・別世帯の代理人が申請をする場合は、資格確認書は郵送での交付となります。
※同一世帯以外の方が代理で申請する場合は、委任状の提出が必要となります。
郵送での届出が可能です。
- 資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証 再交付申請書 被保険者証紛失等届兼資格確認書・資格情報のお知らせ 交付申請書
- 顔写真つきの届出人の本人確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等のいずれか1点）のコピー
- 破損の場合は、破損した国民健康被保険者証・資格確認書・高齢受給者証
を同封のうえ、以下の送付先に郵送してください。
郵送での受付後、約1週間で郵送します。
送付先
〒569-8501 高槻市桃園町2番1号
高槻市役所 国民健康保険課 資格賦課チーム 行
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