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令和7年度　帯状疱疹予防接種費用償還の申請

ページID：143359 更新日：2025年3月28日更新印刷ページ表示

高槻市が定期接種として実施する帯状疱疹予防接種の費用助成対象者が、接種費用を支払った場合や高槻市外で接種したため各ワクチンの自己負担額以上の費用負担が発生した場合は、償還払申請をすることで接種費用の償還を受けることができます。

市が定める償還の上限額があり、令和7年度に接種した場合、乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン🄬」の償還の上限額は8,860円、乾燥組換え帯状疱疹ワクチン「シングリックス🄬」の償還の上限額は22,060円（1回あたり）となります。

接種費用の償還の申請期限は、接種日から1年以内です。
※シングリックスを接種した方は、1回目、2回目それぞれの接種日から1年以内です。

申請方法

窓口での申請

必要書類を持って直接、保健予防課窓口で申請してください。

必要書類など

・帯状疱疹予防接種費用償還申請兼請求書（様式3－4号）
　※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
・領収書原本（予防接種を受けた方の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限る）
・予防接種済証（写し可）
・通帳等（振込先の金融機関名、支店名、口座番号等がわかるもの）
・申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）
・印鑑
※身体障がい者手帳等の写し（接種日時点で満60歳以上65歳未満の方で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障がいの程度が身体障がい手帳1級に相当する方のみ）

申請場所

高槻市保健所保健予防課（高槻市城東町5番7号）

市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

受付時間

平日午前8時45分から午後5時15分まで

郵送での申請

必要書類を保健予防課へ郵送してください。

必要書類

・帯状疱疹予防接種費用償還申請兼請求書（様式3－4号）
　※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
・領収書原本（予防接種を受けた方の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限る）
・予防接種済証（写し可）
・申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）の写し
※身体障がい者手帳等の写し（接種日時点で満60歳以上65歳未満の方で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障がいの程度が身体障がい手帳1級に相当する方のみ）